医疗器械生产许可证核发申请表
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企业名称 |
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营业执照注册号 |
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注册资本（万元） |
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成立日期 |
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营业期限 |
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组织机构代码 |
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企业类型 |
二类□ 三类□ | ||
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住 所 |
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邮编 |
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电话 |
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生产地址 |
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邮编 |
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电话 |
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人员情况 |
姓名 |
身份证号 |
职务 |
学历 |
职称 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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联系人 |
姓名 |
身份证号 |
联系电话 |
传真 |
电子邮件 |
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企业人员 情况 |
人员总数（人） |
生产管理人员（人） |
质量管理人员（人） |
专业技术人员（人） | |
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生产场所 情况 |
建筑面积（㎡） |
生产面积（㎡） |
净化面积（㎡） |
检验面积（㎡） |
仓储面积（㎡） |
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检验机构状况 |
总人数 |
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检验人员数 |
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申请生产范围 |
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生产产品列表 | ||||
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序号 |
产品名称 |
注册号 |
类别（无菌、植入、体外诊断试剂、其他） | |
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处室经办人审查意见 |
签名 年 月 日
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处室负责人复核意见 |
签名 年 月 日
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局领导审批意见 |
签名 年 月 日
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