登记编号：
医疗机构制剂许可证申请表
(特别提醒：本申请表属申报样板，供申请人提前准备资料参考用，不能直接填写申报，请登录广东省食品药品监督管理局企业网上办事平台http://219.135.157.143进行申报。)
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申请单位： |
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（公章） | |
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填报日期： |
年 月 日 | ||
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国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。
一、 医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别
按卫生部门核准的内容填写。
二、 电话号码前标明所在地区长途电话区号。
三、 配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。
四、 《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药
品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。
五、 制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品
监督管理局批准的制剂品种名称填写。
六、 配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。
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医疗机构名称 |
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注册地址 |
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邮编 |
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配制地址 |
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原制剂许可证证号 |
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始建时间 |
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医疗机构类别 |
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法定代表人 |
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分管院长 |
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职称 |
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所学专业 |
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制剂室负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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质量管理负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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药检室负责人 |
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职称 |
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所学专业 |
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文化程度 |
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职务 |
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任职时间 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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手机 |
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制剂配制总人数(人) |
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其中研究生学历(人) |
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大学本科学历（人） |
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大专学历（人） |
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制剂室建筑面积 |
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固定资产原值（万元） |
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经批准配制品种数 |
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常年配制品种数 |
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配制范围 |
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备注 |
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配制室名称 |
剂 型 |
年配制能力 |
计算单位 |
洁净级别 | |
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备注 |
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注：填写空间不够，可另加附页。
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制剂品种名称 |
剂型 |
规格 |
批准文号 |
执行标准 |
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注：填写空间不够，可另加附页
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设区的市级（食品）药品监督管理部门推荐 意见 |
负责人： 经办人： 年 月 日 |
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省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见 |
医疗机构名称： 注册地址：
新核发的《医疗机构制剂许可证》证号：
法定代表人： 制剂室负责人： 医疗机构类别： 配制地址：
配制范围：
审批结论：
审批人： 审核人： 经办人：
年 月 日 |