临床基因扩增检验实验室技术验收申请表

           （三级乙等以下医院）

              □初次验收     □换证验收

一．基因扩增检验实验室基本情况

（一）实验室所属法人单位名称:                                  

地址:                                                       

邮编:                         

法定代表人:                  实验室负责人:                   

联系人：                 email:                            

电话:                          传真:                         

    （二）实验室总人数:            名

        ( 其中初级职称人员       名，占    ％；中级职称人员       名，占     ％；副高级职称人员     名，占     ％；高级职称人员     名，占     ％。)，其中已获培训上岗证人员      人。

     （三）（换证验收需填写此项）

上次验收时间：       年   月     日  

上次验收合格证书编号：               原证书有效期至：     年   月   日

二．提供资料状况

（一）《医疗机构执业许可证》复印件;

（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；

（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；

    （四）实验室主要负责人简历表(见附表1);

（五）实验室工作人员一览表(见附表2);

（六）主要仪器设备表(见附表3);

（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);

（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;

（九）检验报告样单   份;

（十）其它有关质量文件名称或证明材料。

三．希望验收时间为      年   月   日至    年    月    日

四．声明

    本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：

（1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定；

（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。

                  申请单位法定代表人（签名）：

                  申请单位（盖章）

                                        年   月   日

附表1：

               实验室主要负责人简历表

附表4

                  拟（已）开展的临床基因扩增检验项目